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【央视新闻客户端】
国家医疗保障局令
第7号
《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已经2026年2月12日国家医疗保障局局务会议审议通过，现予以公布 ，自2026年4月1日起施行。
局长：章轲
2026年2月12日
医疗保障基金使用监督管理条例
实施细则
第一章总则
第一条根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称条例）《社会保险经办条例》等有关法律 、行政法规 ，制定本实施细则 。
第二条各级医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为 、医药费用的监督，组织开展医疗保障基金使用监督检查 ，依法查处医疗保障领域违法违规行为 。
医疗保障行政部门应当规范医疗保障经办业务 ，加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
医疗保障行政部门建立医疗保障基金智能监督管理制度，健全事前 、事中 、事后相结合 ，全流程、全领域 、全链条的智能监管体系。
第三条各级医疗保障行政部门应当建立政府监管 、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监督体系 ，加强对医疗保障基金使用的监督 。
第二章基金使用
第四条医疗保障经办机构应当根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与符合条件的医疗机构 、药品经营单位（以下统称医药机构）协商签订服务协议并向同级医疗保障行政部门备案，做好服务协议管理 ，规范医药服务行为 。
医疗保障经办机构负责审核定点医药机构申报的医药费用和参保人员医保报销费用 、申领生育保险生育津贴等 ，按照服务协议约定等及时结算和拨付医疗保障基金。
医疗保障经办机构应当核查定点医药机构履行服务协议、执行医保费用结算项目和标准情况，核查参保人员参保登记、享受医疗保障待遇情况 ，以及核查法律 、法规规定的其他事项 ，及时纠正不规范的基金使用行为 。
医疗保障经办机构应当建立健全业务 、财务、安全和风险管理制度 。县级以上医疗保障经办机构按年度向社会公开医疗保障基金的收入 、支出 、结余等情况，接受社会监督。
第五条医疗保障经办机构应当履行协议管理职责 ，对定点医药机构申报的费用采取日常审核、智能审核 、抽查审核 、核查检查等医疗保障基金使用管理措施 。
医疗保障经办机构对定点医药机构申报的医药费用 ，经审核应当由医疗保障基金支付的，医疗保障经办机构应当按照规定与定点医药机构进行结算 ，不应当由医疗保障基金支付的 ，应当按照政策规定和服务协议约定拒付费用 。对定点医药机构违反服务协议约定使用医疗保障基金的行为，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议 ，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用 、中止相关责任人员或者其所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务 ，直至解除服务协议。
第六条定点医药机构不履行服务协议，经医疗保障经办机构催告后仍不履行，医疗保障经办机构可以作出要求其履行协议的书面决定 。定点医药机构收到书面决定后在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼 ，且仍不履行的 ，协议内容具有可执行性的，医疗保障经办机构可以向人民法院申请强制执行 。
第七条医疗保障经办机构违反服务协议的 ，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理 、督促整改 ，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
定点医药机构认为医疗保障经办机构违反服务协议，要求医疗保障行政部门协调处理、督促整改的 ，应当在协议履行期内 ，以书面形式向与其签订服务协议的医疗保障经办机构
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